Afazja

 

Nazwa  „afazja” wywodzi się ze starogreckiego aphates, a oznacza osobę niemówiącą. Jednak afazja to zaburzenie nie tylko mowy, ale też zdolności komunikowania się różnymi kanałami. Dotyczy rozumienia i mówienia, czytania, pisania liczenia, a także odczytywania mowy ciała, poczucia czasu, pamięci, orientacji w przestrzeni oraz wielu innych zdolności. Nie da się bowiem oddzielić umiejętności mówienia od myślenia, pamięci i koncentracji.

Przyczyną zaburzeń afatycznych jest zakłócenie pracy mózgu. Może ono powstać nagle lub być spowodowane procesem, który trwa od dłuższego czasu.

 

Typy afazji:

• Motoryczna (zamiennie ruchowa) –  jej objawy dotyczą zaburzeń nadawania mowy. Pacjent ma w pełni lub w dużej mierze zachowane rozumienie tego, co mówią inni, jednak sam nie jest w stanie budować płynnych, prawidłowych wypowiedzi. Ma wiele symptomów.
• Sensoryczna (zamiennie czuciowa – inaczej impresyjna, płynna luz afazja Wernickego) – jej objawy dotyczą zaburzeń rozumienia, które również przekładają się na jakość wypowiedzi. Z powodu zakłóceń w obszarze słuchu fonematycznego, czyli zdolności analizy i syntezy dźwięków mowy, pacjent zupełnie lub częściowo nie rozumie mowy innych osób. Słyszy dobrze – nie ma uszkodzonego słuchu fizycznego – jednak w różnym zakresie nie rozumie znaczenia tego, co słyszy. Zaburzone jest przejście od sygnału dźwiękowego do znaczenia.  nie jest w stanie nadawać właściwego sensu swoim wypowiedziom
• Mieszana (zamiennie czuciowo-ruchowa lub sensoryczno-motoryczna) –  mamy
  z nią do czynienia gdy występują cechy afazji czuciowej i ruchowej, występują zaburzenia nadawania i odbierania mowy)
• Nominacyjna (nazywana inaczej –  amnestyczną, nominalną lub anomią) 
  w przypadku osób z trudnościami z aktualizowaniem nazw –  ten typ powoduje problemy z przywołaniem właściwej nazwy na przykład podczas rozmowy, jest to sytuacja, którą chyba wszyscy znamy: nie możemy sobie przypomnieć jakiegoś określenia czy czyjegoś nazwiska właśnie wtedy, gdy jest nam potrzebne. Osobom
  z tym rodzajem afazji może zdarzać się to bardzo często i to w odniesieniu do określeń przeważnie używanych.
• Całkowita (zamiennie totalna lub globalna) –  to najcięższa postać afazji gdy chory ma niemal całkowicie zniesioną zdolność rozumienia i mówienia, pacjent wypowiada niezrozumiałe słowa czy zbitki głosek lub nie mówi wcale, często nie jest w stanie porozumiewać się nawet gestem, a jedynie za pomocą ruchów głowy, powiek i gałek ocznych. Rozumie tylko najprostsze, krótkie komunikaty albo w ogóle nie rozumie kierowanych do niego wypowiedzi.

 

 

 

Termin afazja został wprowadzony do literatury medycznej w roku 1865 przez A. Trousseau i oznaczał zaburzenia w słownym wyrażaniu myśli oraz zaburzenia w rozumieniu mowy,  występujące po uszkodzeniach korowych mózgu. Afazję rozpoznawano u osób dorosłych, nie mających trudności w obrębie komunikacji werbalnej do czasu uszkodzenia, miała więc zawsze charakter nabyty.

W odniesieniu do dzieci, jako zaburzenie rozwoju psychologicznego, w Międzynarodowej Klasyfikacji Chorób i Problemów Zdrowotnych (ICD - 10) wyróżnia się kategorię: specyficzne zaburzenia rozwoju mowy i języka (F80) obejmującą m.in. zaburzenia ekspresji mowy (F80.1) i zaburzenia rozumienia mowy (F80.2). W oparciu o ustalone kryteria, o afazji dziecięcej mówi się, gdy we wczesnym dzieciństwie nastąpiło przerwanie czy zahamowanie procesów rozwoju mowy, lub gdy się ona nie rozwija, pomimo iż dziecko nie ma niedowładów czy porażeń w obrębie aparatu wykonawczego mowy, słyszy dźwięki, dobrze rozwija się umysłowo i wychowuje się w korzystnych dla rozwoju warunkach.

Zróżnicowane przyczyny i patomechanizmy leżące u podstaw specyficznych zaburzeń rozwoju mowy i języka dzieci ujmuje się w trzech podstawowych, dość szerokich grupach:

• uwarunkowaniach konstytucjonalnych lub genetycznych;
• opóźnieniach dojrzewania ośrodków korowych oraz zaburzeniach mowy będących wynikiem zaburzeń funkcjonalnych - dysfunkcji OUN;
• organicznych uszkodzeniach OUN (mikrouszkodzenia mózgu).

W powiązaniu do charakteru i okresu dysfunkcji mózgowych w afazji dziecięcej rozpoznaje się jej formę nabytą i postać wrodzoną (rozwojową).

Istotą nabytej afazji dziecięcej jest dezintegracja mowy, czyli rozpad systemu komunikacyjnego oraz utrata posiadanych już umiejętności językowych, a także wstrzymanie i opóźnienie dalszego procesu rozwoju mowy. Afazję nabytą można rozpoznać najwcześniej w 2 roku życia (i później), pod warunkiem, że do momentu uszkodzenia mózgu rozwój mowy (czy też proces kształtowania się mowy) dziecka przebiegał prawidłowo.

Afazja rozwojowa (wrodzona) - została wyróżniona i nazwana w 1917 roku przez Hinshelwooda, natomiast pojęcia afazji wrodzonej po raz pierwszy użył w 1950 roku Karlin. Dotyczy ona braku lub znacznego opóźnienia rozwoju mowy dziecka, u którego mowa nigdy nie rozwijała się prawidłowo, a występujące deficyty językowe nie są konsekwencją innych zaburzeń rozwojowych, których podłoża należy upatrywać w dysfunkcjach mózgowych. Charakteryzuje się ona brakiem rozwoju języka i w konsekwencji opóźnieniem rozwoju mowy. Terminologia do tej pory nie została ujednolicona, w praktyce termin dziecięcej afazji rozwojowej używa się zamiennie z określeniami: dysfazja dziecięca, niedokształcenie mowy o typie afazji, niedokształcenie mowy pochodzenia korowego, niedorozwój mowy, alalia,

Afazję rozwojową należy odróżnić od innych zaburzeń. Są to m.in:

• dyslalia rozwojowa, która jest opóźnieniem rozwoju fonetycznego aspektu mowy jako następstwo niedojrzałości aparatu artykulacyjnego, wynikającej z wolniejszego wykształcania się kinestezji i motoryki mowy; nieprawidłowe realizacje dźwięków utrzymują się do 5 r.ż., po czym wymowa samoistnie staje się prawidłowa;
• fizjologiczna niepłynność mowy (synonim: rozwojowa niepłynność mowy, jąkanie rozwojowe), która jest zakłóceniem rozwoju ekspresyjnego aspektu mowy (płynności mowy); momentem krytycznym dla pojawienia się tego zjawiska jest wiek 4-5 lat, po czym następuje samoistna, wyraźna poprawa płynności mówienia;
• mutyzm - zaburzenie ekspresji mowy na tle lękowym;
• opóźnienie rozwoju mowy; to zespół objawowy, o którym mówi się wówczas, gdy proces kształtowania lub/i rozwoju mowy na wszystkich lub niektórych jej poziomach (fonetyczno-fonologicznym, syntaktyczno-morfologicznym, zdaniowo-semantycznym semantyczno-leksykalnym) we wszystkich, bądź w niektórych jej aspektach (fonetycznym, leksykalnym, gramatycznym czy ekspresyjnym) ulega opóźnieniu
  i przebiega niezgodnie z normą przewidzianą dla danej grupy wiekowej.

 

O opóźnieniu rozwoju mowy mówi się, gdy jest ono przejawem dysharmonii rozwojowych, następstwem oddziaływania czynników środowiskowych jak również gdy jest wynikiem poważnych zaburzeń rozwoju psychomotorycznego (upośledzenia umysłowego, głuchoty, zaburzeń emocjonalnych, całościowych zaburzeń rozwojowych itd.). Opóźnienie rozwoju mowy może mieć charakter samoistny (SORM) lub niesamoistny (NORM).

Niesamoistne opóźnienie rozwoju mowy może towarzyszyć oligoafazji (związanej
z niepełnosprawnością intelektualną), dyzartrii (na tle zaburzeń tonusu i napięcia mięśniowego), schizoafazji (jako skutek zaburzeń myślenia w chorobach psychicznych), dysfemii (towarzyszy zaburzeniom emocjonalnym).

Niektóre typologie wskazują również, że NORM może współwystępować z afazją rozwojową, gdy uszkodzenie bądź dysfunkcja struktur korowych w okresie pierwszego roku życia spowodowała brak wykształcenia się mowy lub z afazją nabytą, jeżeli uszkodzenie mózgu nastąpiło po ukończeniu pierwszego roku życia, a w jego wyniku nastąpiła całkowita lub częściowa utrata czynności nadawczo-odbiorczych.

Diagnoza afazji

 

Diagnoza psychologiczna afazji dziecięcej rozpoczyna się od szczegółowego wywiadu obejmującego sytuację środowiskowo-rodzinną (w tym poziom stymulacji językowej, jakość opieki w okresie wczesnodziecięcym, czas objęcia opieką instytucjonalną), okoliczności rozwoju i przebiegu okresu prenatalnego; peri-; i postnatalnego; schorzenia neurologiczne, urazy głowy, przebieg innych poważnych chorób. Określamy poziom rozwoju motorycznego, manipulacyjnego, percepcji i procesów myślowych, pamięci i funkcji wykonawczych. Wykorzystujemy metody wystandaryzowane oraz próby eksperymentalne.

 

W diagnozie wykluczamy wadę słuchu, poprzez informację z badań przesiewowych słuchu noworodków, badania laryngologiczne i dane z wywiadu (np. pytanie o gaworzenie, które nie występuje u dzieci niesłyszących). Wykluczamy podejrzenie niepełnosprawności intelektualnej. Obserwujemy funkcjonowanie dziecka pod kątem ryzyka całościowych zaburzeń rozwojowych, zwracając uwagę na komunikacyjną stronę rozwoju mowy - m.in. pojawianie się gestów wskazujących, przywoływanie rodzica, powtarzanie i naśladowanie. Ważnym czynnikiem jest wykluczenie zaburzeń więzi i innych możliwych zakłóceń rozwoju emocjonalnego w pierwszych latach życia. W niektórych przypadkach diagności przyjmują zasadę nie stawiania diagnozy przed 3 r.ż. dziecka lub stawiają ją w formie niedokształcenia mowy o cechach afazji.

Za diagnozą afatycznych zaburzeń u dzieci w badaniu psychologicznym przemawia zespół czynników, m.in.:

• prawidłowy (w granicach normy) rozwój psychoruchowy z ewidentnie słabszym rozwojem komunikacji werbalnej, dysproporcja między jakością wykonania prób słownych i bezsłownych;
• istnienie czynników obciążających rozwój dziecka od strony neurologicznej - słabszy rozwój motoryki dużej i małej, niska sprawność artykulatorów;
• trudności w rozumieniu poleceń słownych nie popartych gestem w porównaniu do szybkiego, bezbłędnego wykonywania zadań opartych na materiale wzrokowym; widoczne efekty jakie przynosi zmiana formy pytania lub zadania;
• nieudane próby nawiązania kontaktu słownego przez dziecko, niska ocena jakościowa
  i ilościowa jego wypowiedzi i sposobów komunikowania się z dorosłymi i rówieśnikami; reakcja wycofywania lub złości na niepowodzenia w porozumiewaniu się;
• trudności w nazywaniu; powtarzaniu słów i zdań, tworzeniu dłuższych wypowiedzi;
• osłabiona percepcja słuchowa, słuch fonemowy, pamięć słuchowa;
• osłabiona grafomotoryka;
• cechy sztywności emocjonalnej, schematyczność w zachowaniu i myśleniu;
• wtórne do problemów językowych problemy emocjonalno-społeczne.

Diagnoza afazji dziecięcej jest zawsze diagnozą zespołową. Oprócz badań psychologicznych wymagana jest diagnoza neurologa dziecięcego oraz badanie neurologopedyczne. Pomocne są również opinie wychowawców i pedagogów oraz konsultacje innych specjalistów zajmujących się dzieckiem.

 

Praca z dzieckiem z afazją ma charakter indywidualny, najczęściej długotrwały i powinna być całkowicie dostosowana do potrzeb. Konieczna jest systematyczna terapia logopedyczna oraz dostosowanie wymagań dydaktycznych do możliwości dziecka. Również najbliższe środowisko ma ważną rolę w wyrównywaniu wtórnych skutków zaburzeń np. w nauce szkolnej, w relacjach z innymi, w budowaniu obrazu siebie. Wskazówki terapeutyczne dotyczą zachęcania dziecka do samodzielnego konstruowania wypowiedzi, bez przerywania
i pośpieszania. Zadawane pytania powinny być krótkie i zrozumiałe. Warto skoncentrować się na nauce praktycznych i przydatnych umiejętności, wykorzystywać posiadane zdolności. Można próbować wpływać na różne zmysły dziecka, działać poprzez wyobraźnię i ćwiczenia eksperymentalne. Należy doceniać pracę i wysiłek włożony w terapię.

 

Opracowano na podstawie artykułu Anny Nosal „Afazja dziecięca z perspektywy psychologa poradni psychologiczno-pedagogicznej”.

                                                 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

  Mutyzm wybiórczy (selektywny).

 

 

            Mutyzm wybiórczy jest zaburzeniem wieku dziecięcego, należy do grupy zaburzeń lękowych. Najczęściej diagnozuje się go między 3- 5 rokiem życia dziecka.

            Zaburzenie to zostało po raz pierwszy opisane w 1877 roku przez niemieckiego lekarza Kussmaula i nazwane „afazja dobrowolna”. Nazwa ta błędnie sugerowała, że dzieci z tym zaburzeniem świadomie wybierają ciszę. W roku 1934 angielski lekarz Tramer wprowadził i opisał termin „mutyzm planowany”.  Nadal jedna  błędnie rozumiano to zaburzenie. Dopiero w 1994 roku w amerykańskiej klasyfikacji zaburzeń psychicznych wprowadzono właściwy termin najlepiej odzwierciedlający to zaburzenie – mutyzm selektywny zwany też mutyzmem wybiórczym.

 

            Według międzynarodowej klasyfikacji zaburzeń psychicznych ICD 10 kryteria diagnostyczne mutyzmu wybiórczego przedstawiają się następująco:

1. Ekspresja i rozumienie języka przez dziecko w granicach dwóch odchyleń standardowych.
2. Możliwa jest do potwierdzenia niemożność mówienia w specyficznych sytuacjach, w których mówienie jest od dziecka oczekiwane – pomimo mówienia w innych sytuacjach.
3. Czas trwania mutyzmu wybiorczego przekracza 4 tygodnie.
4. Zaburzenia nie wyjaśnia brak znajomości języka mówionego wymaganego w sytuacjach społecznych, w których występuje niemożność mówienia.
5. Wykluczono występowanie całościowych zaburzeń rozwoju.

 

Kryteria według DSM IV:

1. Brak mówienia w określonych sytuacjach, w których mówienie jest oczekiwane, pomimo mówienia w innych.
2. Zaburzenie to utrudnia osiąganie sukcesów edukacyjnych lub zawodowych oraz komunikację społeczną.
3. Czas trwania zaburzenia wynosi co najmniej 1 miesiąc (nie ogranicza się do pierwszego miesiąca    w szkole).
4. Brak mówienia nie wynika z braku znajomości języka lub z dyskomfortu związanego  z posługiwaniem się danym językiem.
5. Zaburzenia nie można wyjaśnić poprzez zaburzenia komunikacji (np. jąkanie), całościowe zaburzenia rozwoju (autyzm), zaburzenia psychotyczne (schizofrenia).

 

 

                                Charakterystyczne cechy mutyzmu wybiórczego.

 

            Przyczyny braku mówienia są tu natury psychologicznej, a dokładniej wynikają  z rzeczywiście odczuwanego lęku  (który może być uwarunkowany genetycznie), a także innych trudnych uczuć. Rozpoznanie zaburzenia powinno  być poprzedzone dokładną diagnozą  stanu psychicznego i stanu zdrowia dziecka. Niezbędne jest wykluczenie neurologicznych przyczyn zaburzeń mowy oraz zaburzeń słuchu. Milczenie w przedszkolu lub w szkole w przypadku dziecka z mutyzmem wybiórczym nie jest spowodowane poważnymi trudnościami w wymowie, autyzmem, uszkodzeniem ośrodków mowy, czy niepełnosprawnością intelektualną. Dziecko z mutyzmem selektywnym funkcjonuje zwykle      w normie rozwojowej i intelektualnej. Potrafi mówić, a nawet mówi dużo w wybranym przez siebie otoczeniu, najczęściej w domu rodzinnym. Około 20 – 30 % dzieci z mutyzmem selektywnym ma zaburzenia mowy, nie jest to jednak przyczyna, tylko cecha towarzysząca. Brak mówienia nie wynika również ze złego zachowania, czy chęci manipulowania innymi. Mutyzm wybiórczy należy rozpatrywać w kategoriach zaburzenia lękowego oraz fobii przed mówieniem.

            Mutyzm nie jest też równoznaczny z nieśmiałością, z której dziecko wyrośnie. Dziecko z mutyzmem nie musi być nieśmiałe.

            Dziecko z mutyzmem selektywnym w niektórych sytuacjach społecznych może być radosne, roześmiane, chętnie angażować się w różne zabawy, nie może jednak zdobyć się na wydobycie z siebie głosu lub tylko szepcze. Mówienie wiąże się z wielkim stresem, dziecko broni się przed nim komunikując się z innymi przy pomocy mimiki i gestów. Milczenie dziecka w szkole lub w przedszkolu nie zależy od jego nastroju czy samopoczucia.

Ponadto dzieci z mutyzmem selektywnym tak jak ich rówieśnicy,  mają potrzeby społeczne, nie są samotnikami, chcą być akceptowane i  lubiane.

            Zwykle dziecko jest świadome tego, że mówienie umożliwia nawiązanie z innymi bliskich relacji, jednak jest dla niego bardzo trudne (najtrudniejsze jest zazwyczaj rozpoczynanie rozmowy).

Dziecko ma poczucie ściśniętego gardła, bycia w centrum uwagi, co uniemożliwia mu zabranie głosu. Może nam się wydawać, że dziecko jest pozbawione emocji, często unika kontaktu wzrokowego lub stoi nieruchomo, zwłaszcza, gdy widzi nas po raz pierwszy.  Łatwiej mu jest nawiązać relacje z dziećmi w swoim wieku. W spokojnej, kameralnej atmosferze może wypowiadać pojedyncze słowa.

            Problem ten dotyczy nie tylko najmłodszych dzieci. Problem milczenia dziecka poza wybranym przez nie środowiskom jest stały w czasie. Rozpoznanie zaburzenia wymaga, żeby brak mówienia trwał co najmniej miesiąc, a sytuacje, w których dziecko mów lub nie występowały         w sposób konsekwentny i przewidywalny.

            Mutyzm selektywny, który nie jest  prawidłowo zdiagnozowany i  leczony – utrwala się. Nie minie samoistnie, nie jest czymś, z czego dziecko wyrośnie. Potrzebna jest pomoc terapeutyczna. Mutyzm jest najbardziej podatny na terapię w początkowym stadium. Starsze dziecko może rozmawiać z wybranymi przez siebie rówieśnikami, może mieć jednak blokadę przed zabraniem głosu w grupie np. w klasie. Dzieje się tak z powodu lęku, który nadal jest w nim obecny, choć występuje w innej postaci, niż we wczesnym dzieciństwie. Jeśli dziecko nie otrzyma pomocy terapeutycznej mutyzm prawdopodobnie utrwali się, nastolatek dojdzie do wniosku, że nikt go nie rozumie i musi się izolować.

            Główne założenie terapii – dziecka nie wolno zmuszać do mówienia. Zwykle dziecko korzysta z terapii psychologicznej i logopedycznej, czasami konieczne jest włączenie leków obniżających lęk. Terapia jest najbardziej skuteczna, gdy stanowi połączenie oddziaływań rodziców, nauczycieli, psychologa i logopedy. Do głównych zadań terapeuty należy w tym wypadku wsparcie dziecka w radzeniu sobie z emocjami, pomoc w obniżeniu lęku, podwyższanie poziomu samooceny, rozwoju umiejętności społecznych i komunikacyjnych dziecka.

 

                   Co mogą zrobić rodzice, żeby pomóc dziecku z mutyzmem selektywnym?

 

1. Nie należy zmuszać dziecka do mówienia, ponieważ wzmacnia to odczuwanie lęku. Należy okazać zrozumienie dla jego problemu  i akceptować niewerbalne formy komunikacji.
2. Należy pozytywnie motywować dziecko do mówienia, nie okazywać złości i nie stosować kar za milczenie.
3. Nie trzeba chronić dziecka przed wyzwaniami, wyręczać, zwalniać z zadań wymagających mówienia.  Należy wspierać jego samodzielność w sytuacjach społecznych.
4. Gdy dziecko zacznie mówić należy zachowywać się spokojnie i naturalnie i nie zwracać na nie nadmiernej uwagi – nasz entuzjazm może znów pogorszyć sytuację.
5. Dobrze jest przygotowywać dziecko na nadchodzące sytuacje – opowiadać mu o tym, czego się może spodziewać.
6. Należy starać się stopniowo angażować dziecko w relacje z rówieśnikami i nauczycielami. Dziecko z mutyzmem łatwiej nawiąże kontakt z jedną nieznajomą osobą niż z większą grupą.
7. Wskazane jest zapisanie dziecka na zajęcia rozwijające jego zainteresowania, ponieważ stwarzają one możliwość dodatkowego uczestnictwa w sytuacjach społecznych                      i nawiązywania nowych kontaktów.

 

 

 

Źródła:

• Andrzejewska M.,Mutyzm, w:red.nauk. Jerzak M., Zaburzenia psychiczne i rozwojowe         u dzieci  a szkolna rzeczywistość, Wydawnictwo Naukowe PWN, Warszawa 2016, s.321-351
• Andrzejewska M., Czym jest mutyzm wybiórczy, www.mutyzm.pl
• Trębińska A., Mutyzm wybiórczy u dzieci – przyczyny, objawy, terapia, www.aptekagemini.pl

 

                       Opracowały: Paulina Szostek            

                                                                       Katarzyna Majewska